Полиомиелит (детский паралич) симптомы. Острый вялый паралич у детей и взрослых Острый вялый

Вялый паралич (парез) развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом участке: передний рог, корешок, сплетение, периферический нерв. При этом мышцы теряют как произвольную, так и непроизвольную, или рефлекторную, иннервацию. Синдром вялого паралича характеризуется следующими признаками [Дуус П., 1995]:

Отсутствие или снижение мышечной силы;
- снижение мышечного тонуса;
- гипорефлексия или арефлексия;
- гипотрофия или атрофия мышцы.

Гипотонии и арефлексии развиваются в связи с прерыванием дуги моносинаптического рефлекса на растяжение и расстройством механизма тонических и фазических рефлексов на растяжение. Атрофия мышца обусловлена нарушением трофического влияния со стороны переднего рога на мышечные волокна, развивается спустя несколько недель после денервации мышечных волокон и может быть столь выраженной, что через несколько месяцев или лет в мышце остается сохранной только соединительная ткань.

Восстановительные мероприятия при развитии вялого пареза или паралича направлены, во-первых, на восстановление (по возможности) функции периферического нейрона, во-вторых, на предупреждение развития атрофии мышечной ткани и профилактику контрактур.

Улучшение функции нервной ткани

Достигается путем назначения нейтротрофных и вазоактивных препаратов:

• ноотропил/пирацетам (в капсулах/таблетках по 0,4 г-0.8 г три раза в сутки либо 20% раствор по 5-10 мл внутримышечно или внутривенно);
• церебролизин (по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно);
• актовегин (по 5-10 мл внутримышечно или внутривенно капельно один или два раза в сутки; в 1 мл содержится 40 мг активного вещества);
• трентал (в драже, по 0,1 г три раза в сутки, либо внутривенно капельно по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества);
• витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5% либо 5% или тиамина бромида 3% либо 6% по 1 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки);
• витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток внутримышечно, можно одновременно с витамином В 1, но не в одном шприце).

При нарушении анатомической целостности периферических нервов может быть показано нейрохирургическое вмешательство.

Предупреждение развития атрофии мышц

Является очень важной задачей, поскольку дегенерация денервированных мышечных волокон развивается очень быстро и часто носит необратимый характер. Ко времени восстановления иннервации (путем естественной реиннервации либо с помощью нейрохирургического вмешательства) атрофия может достигнуть настолько выраженной степени, что функцию мышцы восстановить уже не удается. Поэтому мероприятия по профилактике развития атрофии мышц с нарушенной иннервацией надо начинать как можно раньше. Для этого назначают массаж (классический, точечный, сегментарный), лечебную гимнастику, электростимуляцию нервов и мышц.

Массаж

Направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Однако при этом массаж паретичных мышц не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Грубые болезненные приемы могут вызвать нарастание слабости мышцы. Используют также точечный массаж по тонизирующей методике. Тонизирующий метод точечного массажа осуществляется нанесением кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых раздражений последовательно в ряд точек, стимулирующих нужное движение. Топография рекомендуемых точек воздействия для стимуляции активных сокращений мышц представлена в таблице 4.5 . и на рис.4.6.

Примечание: цунь - это индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании второй и третьей фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.

Лечебная гимнастика

Направлена на восстановление движений ослабленных мышц. Вначале, при полном отсутствии активных движений, применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности. Пассивные движения выполняют с небольшой амплитудой одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с обратной электромиографической связью.

При появлении мышечных сокращений особое внимание начинают уделять активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале, при выраженном парезе, активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде. Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных Степеней усилия (для этого в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели). По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышцы.

Электростимуляция

Особое место в лечении вялых параличей принадлежит электростимуляции. Под электростимуляцией двигательных нервов и мышц понимают применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности указанных структур [Боголепов В.М. и соавт., 1985]. Электрический ток, изменяя концентрацию тканевых ионов у клеточной оболочки и меняя ее проницаемость, действует по типу естественных биотоков. Лечебное действие электростимуляции связывают с усилением притока крови к сокращающимся мышцам и улучшением венозного оттока, что сопровождается местным усилением обменных и пластических процессов, а также с повышением функциональной активности центральной нервной системы. Однако лечебный эффект электростимуляции целиком зависит от того, насколько правильно подобраны параметры стимулирующего электрического тока. Выбор параметров воздействия, в свою очередь, определяется степенью нарушения иннервации мышцы и состоянием мышечной ткани. Поэтому проведению электростимуляции мышц всегда должна предшествовать диагностическое исследование степени денервации мышцы. Основной вопрос, подлежащий разрешению - это вопрос о наличии полного (анатомического либо функционального) или частичного перерыва нерва, поскольку при сохранном либо лишь частично поврежденном нерве стимуляцию мышцы надо проводить через нерв, тогда как при полной денервации мышцы приходится ограничиваться стимуляцией непосредственно мышцы. Этот вопрос решается с помощью электромиографии и/или электродиагностики.

В настоящее время основным диагностическим методом определения уровня и степени повреждения нервных проводников является электромиография в ее современных вариантах (стимуляционная, игольчатая). Напомним, что основными электромиографическими признаками частичного повреждения нерва являются снижение скорости проведения возбуждения (при демиелинизации) и/или снижение амплитуды М-ответа (признак аксонопатии), а также изменении структуры потенциалов действия двигательных единиц. К признакам полного перерыва периферического нерва относятся отсутствие М-ответа при стимуляции нерва, а также спонтанная активность, регистрируемая в мышце в покое. Для поражения мотонейрона на уровне передних рогов спинного мозга характерны появление в покое фасцикуляций, а при активном сокращении - разреженная интерференционная кривая с отдельными высокоамплитудными разрядами большой длительности.

Классическая электродиагностика, применявшаяся более 100 лет для исследования периферических нервов, постепенно теряет свое диагностическое значение в связи с появлением более информативной электромиографии. Однако в качестве метода, позволяющего подобрать оптимальные параметры стимулирующего тока, электродиагностика по-прежнему сохраняет свое значение. Кроме того, при отсутствии возможностей осуществления электромиографии электродиагностика может помочь в установлении степени денервации или реиннервации мышцы. Некоторые современные физиотерапевтические аппараты совмещают возможности проведения как электродиагностики, так и электростимуляции.

По результатам электродиагностики выявляют наличие или отсутствие реакции перерождения нервно-мышечного аппарата, определяют реобазу и хронаксию, строят для пораженной мышцы кривую сила-длительность, или кривую зависимости между временем действия тока и его интенсивностью, необходимой для получения порогового возбуждения. Полученными данными руководствуются при выборе параметров электростимулирующего тока.

Для электростимуляции используют постоянные импульсные токи с прямоугольной, экспоненциальной или полусинусоидальной формой импульсов при их длительности от 1 до 300 мс, модулировании этих импульсов в серии различной длительности и частоты, силе тока до 50 мА. Могут быть использованы также переменные синусоидальные модулированные токи с несущими частотами 2000 и 5000 Гц при модуляции их низкими частотами от 10 до 150 Гц, силе тока до 80 мА.

Напомним, что в здоровой поперечнополосатой мышце возбуждение при действии тока развивается быстро, под воздействием коротких импульсов, причем для получения сокращения необходимо быстрое включение тока, поскольку плавное увеличение тока в силу большой адаптационной способности здоровых нервов и мышц не приводит к двигательному эффекту. При воздействии импульсов, наносимых с частотой более 20 в 1 сек, в здоровой мышце в результате суммации нервно-мышечным аппаратом отдельных возбуждений происходит тетаническое сокращение. Наиболее мощное мышечное сокращение в здоровой мышце возникает при частоте импульсов 60-100 Гц, однако при такой стимуляции быстро развивается утомление мышцы. При использовании более низких частот утомление развивается в меньшей степени, но уменьшается и сила мышечного сокращения. Поражение нерва и денервация мышцы характеризуются снижением или отсутствием реакции нерва и мышцы на стимуляцию серией часто следующих импульсов (т.е. на стимуляцию тетанизирующим током), снижением или отсутствием реакции нерва на стимуляцию постоянным током, временным повышением возбудимости мышцы при стимуляции одиночными импульсами постоянного тока с последующим постепенным угасанием этой реакции, извращением полярности реакции на гальванический ток.

Основным требованием к электростимуляции является достижение максимального результата при наименьшем повреждающем и раздражающем действии тока. В связи с этим очень важен подбор таких параметров стимулирующего тока, как частота, продолжительность, форма и амплитуда импульсов.

Частота импульсов: наиболее физиологичны и эффективны тетанические сокращения мышцы. Поэтому надо стремиться проводить стимуляцию не одиночными мало физиологичными сокращениями (подергиваниями) мышцы, а путем вызывания тетанических сокращений. Лишь в тех случаях, когда даже наиболее длинные импульсы тетанизирующего тока (40 мсек) не вызывают тетанического сокращения, как крайнюю меру, проводят стимуляцию одиночными, по возможности более короткими импульсами гальванического тока.

Продолжительность импульсов: чем короче продолжительность импульса, тем меньше раздражающий эффект тока. Увеличение продолжительности импульса, особенно свыше 60 мсек, сопровождается значительным увеличением болевых ощущений. Поэтому надо стремиться применять по возможности более короткие импульсы.

Амплитуда импульсов (сила тока): между силой тока и силой вызываемого мышечного сокращения существует линейная связь. Однако с увеличением силы тока увеличивается и его раздражающее действие.

Форма импульсов: для денервиро-ванной мышцы, адаптационные способности которой снижены, используют плавно нарастающий ток (наиболее адекватной является экспоненциальная форма импульсов).

При частичной денервации мышцы стимуляцию мышцы проводят через нерв, при полной денервации стимулируют непосредственно мышцу. При стимуляции мышцы через нерв активный электрод (размером 1-4 см кв.) располагают на двигательной точке нерва или мышцы (двигательная точка нерва - это участок, где нерв расположен наиболее поверхностно и доступен воздействию; двигательная точка мышцы - это место, соответствующее уровню вхождения двигательного нерва в мышцу, или место разветвления нерва на мелкие веточки, зона наибольшей возбудимости мышцы). Второй электрод (размером 100-150 см кв) помещают в проекции соответствующего нерву сегмента спинного мозга по средней линии тела. При стимуляции непосредственно мышцы оба электрода располагают над мышцей: один - над ее брюшком, второй - у места перехода мышцы в сухожилие.

Сокращение мышцы должно чередоваться с периодами отдыха. Соотношение времени действия тока и пауз в зависимости от состояния мышцы варьирует в пределах 1:2-1:4. Конкретный режим стимуляции должен основываться на результатах электродиагностики, отражающей функциональное состояние мышечной ткани. Электростимуляция не должна вызывать переутомления мышцы.

Стимуляция очень ослабленных мышц проводится в течение очень короткого времени - по 2-3 минуты трижды в течение получаса, при низкой силе тока (добиваться отчетливых сокращений не надо). Ослабленным мышцам необходимо оказывать помощь путем уменьшения действия силы гравитации и силы трения. При наличии произвольных сокращений мышцы целесообразно сочетать действие тока с волевыми усилиями больного, направленными на выполнение сокращения мышцы. По мере увеличения силы мышцы длительность процедуры электростимуляции возрастает до 15-20 минут с небольшим 2-3 минутным перерывами для отдыха. Интенсивность тока должна обеспечивать получение хороших отчетливых сокращений. Иногда вводят дополнительную нагрузку в виде преодоления тяжести или сопротивления.

Важно помнить о том, что стимулировать мышцу надо из растянутого исходного состояния, чтобы под влиянием тока она имела возможность сокращаться. Недифференцированное сокращение одновременно многих мышц, резкая болезненность свидетельствуют о неправильном проведении процедуры.

Стимулировать мышцы с нарушенной иннервацией необходимо ежедневно и длительно, до наступления реиннервации. Периодически необходимы перерывы, поскольку при длительном применении электростимуляции возможно возникновение раздражения кожных покровов. Параллельно с электростимуляцией целесообразно назначение препаратов, улучшающих трофику мышц - АТФ, рибоксин, витамин Е. К основным противопоказаниям для проведения электростимуляции относят злокачественные новообразования, лихорадку, острые воспалительные процессы, наклонность к кровотечениям, выраженные нарушения сердечного ритма.

Предупреждение формирования контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата

Достигается применением съемных гипсовых лонгет либо ортезов. Ортезы должны быть легкими, не стеснять сохранившиеся движения, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечности. Ортез должен удерживать конечность или ее сегмент в таком положении, при котором не происходит перерастяжения пораженной мышцы и ее сухожилий: например, при параличе мышц-разгибателей кисти и пальцев накладывается разгибательная шина для пальцев кисти и кистевого сустава; при параличе мышц, осуществляющих тыльное разгибание стопы, накладывается шина, удерживающая стопу в среднем положении.

Успешное завершение глобальной программы ликвидации полиомиелита к 2000 году предусматривает не только исчезновение клинически выраженных случаев этого заболевания, но и полное прекращение циркуляции дикого вируса полиомиелита. В связи с этим важнейшее значение приобретает эпиднадзор за теми категориями больных, среди которых могут оказаться недиагносцированные случаи полиомиелита. Основным симптомом паралитического полиомиелита является остро возникающий вялый парез или

паралич. Этот симптом может возникнуть и при других заболеваниях, чаще всего при полирадикулонейропатиях, невритах, миелитах. Эти заболевания имеют некоторые клинические отличия от полиомиелита.

Таблица 2

Примеры трактовки клинических и лабораторных данных при постановке диагноза «острый паралитический полиомиелит» (в соответствии с Международной Классификацией Болезней X пересмотра)

Однако, учитывая трудности дифференциальной диагностики в ряде случаев, особенно у маленьких детей, различный уровень квалификации врачей и необходимость достаточного широкого лабораторного обследования для получения убедительных данных о прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита, было принято решение обследовать всех больных с острыми вялыми параличами в возрасте до 15 лет, независимо от принадлежности этих случаев по клинике к полинейропатии, миелиту и т.д. При этом исключительно важное значение придается адекватному лабораторному обследованию больного. Сразу после выявления паралича и не позднее 14 дня болезни необходимо собрать две пробы фекалий с интервалом между ними 24-48 часов (хранение и транспортировка материалов описаны в разделе «Вирусологическое и серологическое обследование»). Ответственным за

правильное взятие проб и направление их в лабораторию является врач, выявивший больного с ОВП. Показатель заболеваемости ОВП неполиомиелитной этиологии при правильно осуществляемом эпиднадзоре должен, по данным ВОЗ, составлять примерно 1 на 100.000 детей до 15 лет.

При оценке результатов лабораторного обследования больных с ОВП Глобальная техническая консультативная группа ВОЗ рекомендует ориентироваться на следующую систему классификации.

В период выполнения глобальной программы ликвидации полиомиелита введение единой системы эпиднадзора, включающей регистрацию и адекватное вирусологическое обследование больных с ОВП, независимо от принадлежности этих случаев по клиническим данным не к полиомиелиту, а к другим заболеваниям, имеет решающее значение. Отсутствие достоверных данных о прекращении циркуляции дикого вируса даже в одной стране, может свести на нет колоссальные усилия, предпринятые во всем мире.

Необходимо подчеркнуть, что термин «острый вялый паралич» (ОВП) должен использоваться только как первичный. Окончательный диагноз формулируется после клинического и лабораторного обследования больного комиссионно при участии вирусолога, клинициста и эпидемиолога.

Если не удается установить этиологию заболевания, при постановке окончательного диагноза необходимо указать локализацию процесса. Определить уровень поражения можно на основании неврологического обследования больного методами, хорошо известными невропатологам. Такой

подход позволит выделить группу больных, наиболее подозрительных в отношении острого полиомиелита, так как известно, что вирус полиомиелита поражает только двигательные нейроны в сером веществе, не затрагивая белого вещества спинного мозга и нервных стволов. При наличии параличей в остром периоде необходимо клинически обследовать больного через 60 дней от начала болезни, если параличи не исчезли в более ранние сроки. По окончании наблюдения все данные вносятся в эпидкарту больного.

Лечение

Развитие у ребенка клинических симптомов, подозрительных на острый полиомиелит, требует срочной госпитализации больного и строгого постельного режима. Физический покой имеет большое значение в препаралитической фазе как для уменьшения степени развивающихся в дальнейшем параличей, так и для их предупреждения. Больной должен находиться в удобном положении, избегать активных движений и не подвергаться утомительным исследованиям и проверкам объема движений, силы мышц и т. д. Необходимо сократить до минимума различные манипуляции, в том числе внутривенные и внутримышечные инъекции.

Специфического лечения, т. е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует. Предлагаемое введение больших доз гамма-глобулина (из расчета 1,0 мл на кг массы тела на одну инъекцию) терапевтического эффекта не дает. Надо иметь в виду, что быстрота развития параличей при полиомиелите ограничивает возможности специфического медикаментозного лечения, даже если бы оно существовало. Для этого необходима постановка диагноза и начало лечения в препаралитическом периоде, что практически трудно осуществимо. Учитывая эти обстоятельства, еще большее значение приобретает предупреждение заболевания, главным образом за счет полноценной специфической профилактики.

^ Абортивная форма острого полиомиелита не требует специального лечения, кроме строгого соблюдения постельного режима, по крайней мере до снижения температуры, сохранения ее на нормальном уровне в течение 4-5 дней и восстановления хорошего самочувствия. В тех случаях, где есть серьезные основания подозревать абортивную форму острого полиомиелита, а обычно это бывает в очаге, где был зарегистрирован случай паралитического заболевания, следует внимательно наблюдать за такими больными и соблюдать

постельный режим из-за опасности развития второй волны заболевания с неврологическими симптомами.

^ Менингеальная форма. Полный физический покой, исключение даже небольших нагрузок, отказ от различных инъекций имеют при менингеальной форме очень большое значение, так как у этих больных нельзя исключить с полной уверенностью субклинического поражения двигательных клеток передних рогов, а любая физическая нагрузка усугубляет это поражение.

Серозное воспаление мозговых оболочек, вызванное вирусом полиомиелита, сопровождается повышением внутричерепного давления, что клинически выражается головными болями и рвотами.

Поэтому ведущее место в лечении этой формы занимает дегидратационная терапия. Применяются различные дегидратирующие препараты, но предпочтение следует отдавать лазиксу и диакарбу. Диакарб вводится по схеме, которая предусматривает перерыв в 1-2 дня после 2-3-х дней приема этого препарата, что связано со снижением его эффективности при непрерывном курсе. Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция, что связано с выведением избыточного количества ликвора в результате его гиперпродукции. При наличии выраженного корешкового синдрома и связанных с ним болей в туловище и конечностях показано применение любых аналгетиков, вплоть до промедола. Особенно эффективно параллельное применение болеутоляющих средств и тепловых процедур: парафин, озокерит, горячие укутывания. Горячие укутывания производятся путем нагревания на пару чистошерстяной ткани (без примеси хлопка) и прикладывания этой ткани к конечностям и вдоль позвоночника. С первых дней болезни показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела - детям до года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится на 4 приема.

^ Паралитические формы. В препаралитическом периоде и в периоде нарастания параличей проводятся те же мероприятия, что и при менингеальной форме полиомиелита. Полный физический покой остается главным условием правильного ухода за больным. В этот период нельзя транспортировать больного, перекладывать его с кровати на кровать, интенсивно обследовать. Показано применение дегидратирующих средств - лазикса, диакарба - с одновременным введением препаратов, содержащих калий. Следует по возможности избегать инъекций и ограничиваться приемом лекарств через рот. Особенно тщательно надо избегать всяких физических воздействий на мышцы, где наблюдаются подергивания, так как именно в этих мышцах впоследствии развиваются парезы и параличи. Аналгезирующие и седативные средства

необходимо применять у больных с болевым синдромом. Рекомендуется введение аскорбиновой кислоты в суточной дозе до 1 г.

При появлении параличей большое внимание следует уделять так называемому «лечению положением». Под этим термином понимается специальная укладка туловища и конечностей, которая предупреждает развитие мышечных и суставных тугоподвижностей и контрактур, улучшает периферическое кровообращение, предупреждает растяжение пораженных мышц. Больной должен лежать на кровати со щитом, с плоской подушкой под головой. При парезах верхних и нижних конечностей больной может лежать на спине и на боку. Поражение плечевого пояса чаще всего локализуется в дельтовидной мышце, трапециевидной, сгибателях и разгибателях локтевого сустава. Это часто сочетается с сохранностью большой грудной мышцы, в которой развивается состояние спазма. За счет этого попытка отвести руку сопровождается болью, ощущается мышечное сопротивление. В этих случаях надо осторожно, не переходя границы боли, отвести руку кнаружи, желательно до 90°, ротируя плечо и супинируя предплечье. Фиксируется такое положение мешочками с песком. Пальцы удерживают в положении разгибания с помощью мягких лонгеток или валиков. Ноги укладываются в позу, предупреждающую перерастяжение парализованных мышц, для чего в область подколенной ямы подкладывается валик, а для стоп и пальцев создается упор. Стопы несколько пронируются и устанавливаются к голени под углом 90°. При парезах и параличах приводящих мышц бедра наблюдается ротация и отведение бедер кнаружи. В этих случаях корригировать позу можно, приведя ноги в срединное положение и подложив мешочки с песком или подушки с наружной стороны бедер.

В положении больного - лежа на боку - одна рука лежит на плоскости кровати, другая - вытянута вдоль туловища, ноги сгибаются под удобным для больного углом. Между бедрами и коленями закладывается плоская подушка.

^ Восстановительный период. При появлении активных движений в пораженных мышцах необходимо расширение лечебных мероприятий. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов. К ним относятся прозерин, галантамин, стефаглабрин.

Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3-х лет) по 0,001 г на год жизни 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05%-го раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора

соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25%-ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет по 0,1-0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - по 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 0,5%-й раствор галантамина по 1 мл. Дозы стефаглабрина - аналогичны.

Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются. Сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным и стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозируется он так же, как прозерин - 0,001 г на год жизни у младших детей до 3-х лет, а у более старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.

Из витаминов показано, кроме аскорбиновой кислоты, введение витамина В 6 и, особенно, B 12 . Последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В 6 и B 12 вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.

Последние годы в лечении острого полиомиелита используются анаболические стероиды (неробол, ретаболил, метандростенолон), введение которых может быть начато уже в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса с интервалами не менее 40 дней.

Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках ксантинольникотинат (теоникол), трентал, кавинтон, фосфаден (аденил). Последний, как фрагмент аденозинтрифосфорной кислоты участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов.

Особое место в проблеме полиомиелита занимает лечение тяжелых спинальных и бульварных форм с нарушениями дыхания. При спинальных формах с поражением межреберных мышц и диафрагмы могут наступить тяжелые расстройства дыхания с выраженной гипоксией и гиперкапнией. Такие больные требуют искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственного дыхания. Показателями к этому являются: 1) снижение жизненной емкости легких ниже 25%; 2) увеличение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе более 4,5%; 3) падение содержания кислорода в артериальной крови ниже 90 - 93%. Кислородная терапия в таких случаях

неэффективна, так как тяжесть состояния обусловливается не только кислородным голоданием, но и задержкой в организме углекислоты. Одним из признаков гиперкапкии является повышение артериального давления. Важнейшим условием при использовании аппаратного дыхания является проходимость дыхательных путей. При спинальной локализации поражения без участия бульбарных образований верхние дыхательные пути обычно проходимы - это так называемая «сухая форма». Однако при резком ослаблении кашлевого толчка или его отсутствии некоторое количество слизи может накопиться в дыхательных путях. Для удаления слизи больных помещают периодически на 5-10 мин в положение дренажа с поднятым ножным концом кровати (на 30-35°), легко поколачивают по спине и грудной клетке, сдавливают грудную клетку на выдохе одновременно с кашлевым толчком. В тяжелых случаях отсасывание слизи производится через носоглотку или трахеостому при помощи специального отсоса с отрицательным давлением. Трахеостомия необходима и для подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Можно это делать при помощи интубационной трубки. Если искусственная вентиляция легких требуется в течение длительного времени, лучше наложить трахеостому.

Больным с бульбарными и бульбо-спинальными формами, сопровождающимися повышенной секрецией слизи, нарушениями глотания (фарингеальный паралич), фонации, следует проводить особенно интенсивные мероприятия по очищению дыхательных путей. Больным грозит аспирация слизи, рвотных и пищевых масс, опасность развития ателектаза и асфиксии. Кормление производится только через зонд. Закупорка верхних дыхательных путей, недостаточная эффективность консервативных методов, нарастающая гипоксия являются показаниями для наложения трахеостомы с последующей санацией бронхиального дерева. При сочетании бульбарных явлений с поражением дыхательных мышц применяется искусственная вентиляция легких. Если нарушения дыхания связаны с поражением дыхательного центра, искусственная вентиляция не дает желаемого эффекта.

Одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита занимает лечебная физкультура. К ней необходимо приступать в раннем восстановительном периоде, т. е. сразу после появления первых признаков движения в пораженных мышцах.

Для выбора конкретных методических приемов лечения больных с вялыми парезами и параличами необходим предварительный анализ индивидуальных особенностей двигательных нарушений. При этом используется шестибалльная система оценок двигательной сферы (табл. 3).

Таблица 3 ^ Характеристика функциональной возможности мышц (в баллах)

Суть шестибалльной системы оценок основана на изучении двигательного аппарата больного в различных исходных положениях с разной степенью облегчения или нагрузки. Каждая оценка характеризует функциональную возможность отдельных мышц.

Для общей оценки двигательной возможности больного полученные при обследовании данные заносятся в специальную карту, где отмечается динамика процесса.

Фиксируемые данные при повторных исследованиях позволяют дать не только оценку функционального состояния мышц в динамике и судить об эффективности лечения, но и вносить необходимые коррективы в назначенный комплекс упражнений (табл. 4).

Основная задача лечебных учреждений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды, адекватной скорости, точного начала и остановки движения. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем и элементами утраченного сложного двигательного навыка.

В раннем восстановительном периоде у больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, пассивные и пассивно - активные упражнения с переходом к активным упражнениям. Упражнения, используемые в раннем периоде, реализуются последовательно, в зависимости от двигательного статуса в момент их применения и выполняются горизонтальной плоскости (рис.2) на

подвесах и на плоскости (рис. 3). При их выполнении надо иметь в виду, что все мышцы сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей упражняются в положении лежа на противоположном боку, а приводящие и отводящие мышцы - лежа на спине.

Рис. 2. Методист, стоящий со стороны упражняемой руки, у ее проксимального отдела, удерживает свободный конец подвеса над плечевым суставом. Локоть фиксируется легкой лонгеткой.

Рис. 3. Отведение и приведение руки в плечевом суставе.

Для дальнейшего восстановления мышечной силы, после достижения 2-х баллов, вводятся упражнения с преодолением трения. Первоначально используется скользящая поверхность из плексигласа с минимальным трением, в дальнейшем - поверхность с большим трением - натянутая простыня. Принцип выполнения подобных упражнений на скользящей плоскости показан на рис. 3.

При восстановлении мышечной силы до 3-х баллов в занятия включаются упражнения с преодолением массы конечности или ее сегмента, которые выполняются в вертикальной плоскости. Принцип выполнения таких упражнений показан на рис. 4.

Рис. 4. Сгибание руки в плечевом суставе с укороченным рычагом.

Правильное применение адекватных физических упражнений в начале и в течение раннего восстановительного периода во многом определяет дальнейший эффект лечения и способствует предупреждению поздних осложнений (контрактур, атрофии, нарушений двигательного стереотипа и т.д.).

С течением времени происходит увеличение силы и объема активных движений, что позволяет увеличить продолжительность применения физических упражнений, которые становятся главным средством лечебного воздействия на больного.

Задача физических упражнений восстановительного периода –продолжение тренировки мышечной силы, увеличения амплитуды и темпа движения, а также повышение согласованности движений между отдельными мышечными группами, нормализация синергических связей с целью формирования целостного двигательного навыка.

Упражнения, предусмотренные для этого периода, применяются одновременно, их отличает разнообразие.

Упражнения с возрастающим посторонним сопротивлением являются эффективным фактором восстановления мышечной силы и показателем переносимости возрастающей нагрузки. К этой группе мы относим упражнения

(рис. 5) с преодолением массы конечности или ее сегмента в вертикальной плоскости.

Рис. 5. Сопротивление, оказываемое методистом, должно быть

Адекватно функциональным возможностям паретичных мышц. Сопротивление перемещаемому сегменту конечности оказывается в дистальном ее отделе.

Особым эффектом обладают упражнения, которые сочетают выработанные в онтогенезе рефлекторные синергии позной активности со статическим напряжением мышц-антагонистов. Иначе говоря, в основе фиксационно-статических упражнений лежит одновременное содружественное напряжение мышц - антагонистов, фиксирующих суставы в разных исходных положениях (рис. 6). Исходное положение - лежа на спине. Согнутая в локте рука отведена в плечевом суставе. Осуществляется статическая фиксация руки в плечевом суставе.

Рис. 6. Статическое напряжение мышц плеча и предплечья. Рука,

Отведенная в плечевом на 90° и согнутая в локтевом суставах.

Больному предлагается зафиксировать руку в локтевом сустав

Упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов предусматривают выполнение поворотов и наклонов головы, вызывающих рефлекторные изменения в мышцах туловища и конечностей. Эти упражнения позволяют локально и отдаленно тренировать паретичные мышцы.

В исходном положении - лежа на животе (рис. 7) - показан принцип выполнения упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов.

Исходное положение - рука поднята выше горизонтали. Выполнение упражнения предусматривает разгибание туловища и руки назад с одновременным поворотом головы в сторону разогнутой конечности. Рефлекторное напряжение происходит в длинных мышцах спины, ягодичных и разгибателях голени. Если при выполнении упражнения методистом оказывается сопротивление повороту головы и разгибанию руки, то рефлекторное напряжение перечисленных мышц усиливается.

Тренировка ортостатических функций и прикладных (бытовых) навыков осуществляется постепенно. Она включает самостоятельные повороты в постели, обучение самостоятельно садиться и сидеть, стоять на коленях, вставать на ноги и стоять, а затем ходить.

Необходимость адекватного дозирования физической нагрузки с учетом функциональных возможностей больного предусматривает соблюдение определенных условий.

1. Упражнения должны содержать тренировочный эффект, т. е. с одной стороны, они должны быть легкими, с другой - важно, чтобы трудность упражнения не намного превышала имеющиеся двигательные возможности больного. Преобладание трудности над имеющимися возможностями паретичных мышц и составляет тренировочный эффект каждого упражнения.

2. В занятиях необходимо учитывать меняющиеся возможности двигательного статуса больного, который может колебаться не только в течение недели, но и в течение одного или двух дней. В связи с этим упражнения, которые были легкими, могут оказаться чересчур сложными с

увеличенной степенью трудности, что требует их своевременной замены на более легкие. Однако при этом надо следить, чтобы общая тенденция, направленная на усложнение тренировочных упражнений, возрастала, что способствует росту тренировочного эффекта в занятиях в целом.

3. Чередование специальных (локальных) и общеукрепляющих упражнений с паузами отдыха и дыхательными упражнениями.

Соблюдая эти условия, дозирование физической нагрузки обеспечивается за счет количества повторений физических упражнений, амплитуды и характера движения.

В начале курса лечения количество выполняемых упражнений колеблется от трех до пяти, к середине курса, соответственно, от пяти до восьми и к концу курса - от восьми до двенадцати раз.

Выполнение упражнений с максимальной амплитудой является важнейшей задачей методиста. При этом решающее значение имеет правильный выбор исходного положения. При условии, если глубина пареза не позволяет (даже при максимальном облегчении) выполнять упражнения с полной амплитудой, следует добиваться этого, постепенно увеличивая объем движения.

Специфика лечебной физкультуры у детей раннего возраста зависит от особенностей развития рефлекторных механизмов и локомоторных навыков, сформировавшихся к моменту начала заболевания. Поэтому при анализе двигательных нарушений и составлении плана лечения необходимо исходить из возможностей и умений здорового ребенка в один, два и три года. Основываясь на анализе этих данных и патологии, составляют лечебный комплекс.

Например, в 5 месяцев ребенок самостоятельно поворачивается со спины на живот и обратно; в положении лежа на животе опирается на выпрямленные руки и при этом переносит тяжесть тела с одной руки на другую; у него развивается функция руки-кисти (захват игрушки).

В 8,5-9 месяцев у ребенка выражен игровой контакт и подражание жестам, происходит становление выпрямительных рефлексов и реакции равновесия. Поэтому используются упражнения, включающие переход из положения лежа на спине в положение сидя, при этом рефлекторно напрягаются мышцы бедра. Разгибание головы и плечевого пояса в положении лежа на животе вызывает рефлекторное напряжение ягодичных мышц и задней поверхности ног.

К полутора годам развивается динамическая организация движений. Ребенок самостоятельно переступает и встает из положения сидя. Поэтому в этом возрасте при освоении упражнения широко используется показ, речевая

инструкция и совместные действия: согнуть, разогнуть конечности и т.д. Лечебно-восстановительный комплекс носит игровой характер с использованием слов «дотянуться», «ударить», «полететь». В этом возрасте большую помощь в занятиях оказывает набор ярких игрушек. Кроме того, при выполнении упражнений любой предмет можно превратить в игрушку.

С двух до трех лет завершается формирование основных двигательных навыков. Ребенок уверенно передвигается, бегает, умеет ударить по мячу, легко нагибается, не садясь достает предметы. Разучивание нового упражнения долж­но содержать элементы движений, с которыми ребенок уже знаком. Широко используется направленная помощь в движениях. Эти приемы помогают разви­тию у ребенка двигательного представления с помощью фиксации упражнения в конечном положении, которое ведет к возникновению ощущения напряжения мышц и натяжения сухожилий, способствуя усилению ощущения движения.

При проведении занятий с детьми раннего возраста необходимо учитывать, что внимание у них неустойчиво, двигательные навыки непрочны. Поэтому для закрепления достигнутых результатов используются много­кратные повторения, поощрения, эмоциональная заинтересованность, игры.

Особую роль играет хорошо налаженный контакт с больным ребенком. Методисту необходимо знать интересы ребенка, уловить настроение, завоевать его доверие. Тогда результативность работы значительно выше.

Уже с 5-ти месячного возраста возможно применение физических упражнений, которые используются в раннем периоде восстановления двигательных функций у детей старше трех лет и взрослых. Раздражение рефлексогенных зон (почесывание пальцами внутренней поверхности бедер, под коленом, подошвы) дает возможность выполнить упражнение с максимальным напряжением мышц. На рис. 8, 9, 10 и 11 показан принцип выполнения упражнений с детьми раннего возраста. В исходном положении - лежа на спине - отведение и приведение ноги в тазобедренном суставе (рис. 8).

Исходное положение - лежа на боку. Сгибание и разгибание ноги в коленном суставе (рис. 9).

Рис. 9. Упражнение на скользящей плоскости.

Исходное положение - лежа на спине. Разгибание ноги в коленном суставе (рис. 10).

Рис. 10. Упражнение с преодолением массы конечности в вертикальной плоскости.

Принцип выполнения фиксационно-статического упражнения показан на рис. 11. При проксимальном парезе руки методист пассивно создает положение отведения в плечевом суставе, поддерживая ее под плечо, побуждает ребенка дотянуться до игрушки.

Рис. 11. Фиксационно-статическое упражнение.

Таким образом, методика лечебной гимнастики в раннем возрасте включает рефлекторные механизмы, сформировавшиеся к моменту заболевания, а также упражнения, в основе которых лежат умения, знания и навыки ребенка. Непременным условием любого занятия является включение упражнений, тренирующих локомоторные навыки независимо от распространенности парезов.

Соблюдение четкого плана, описанной организации лечебного процесса и использование рекомендованных нами методических приемов позволяет эффективнее использовать методы лечебной физкультуры и ускоряет выздоровление больного.

Из физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде рекомендуется УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга. Электроды накладывают на расстоянии 2-4 см, длительность сеанса 10-12 минут. Курс лечения 10-12 процедур. После месячного перерыва курс лечения УВЧ можно повторить.

Показана продольная или поперечная диатермия, которая должна проводиться со строгим соблюдением общих правил, необходимых при лечении этим методом. Широко применяется в последние годы электростимуляция паретичных мышц импульсным током. Положительные результаты дает также активная электрическая гимнастика в форме ритмической фарадизации или гальванизации пострадавших мышц.

По истечении первых 6 месяцев болезни и позже показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения - морские купания, грязевые ванны.

^ Резидуальный период

В резидуальном периоде болезни основную роль в лечении больных, перенесших острый полиомиелит, играют ортопедические мероприятия -протезирование, иногда оперативное вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц и др.). Однако и в этот период не следует прекращать занятия лечебной физкультурой под контролем методиста, который может оценивать меняющиеся возможности пациента и, исходя из них, давать соответствующие рекомендации.

Страница 8 из 10

В паралитической и ранней восстановительной стадиях полиомиелит может быть смешан с различными заболеваниями, протекающими с параличами, особенно вялого характера, а также с псевдопараличами, обусловленными поражением составов, мышц и костей.

Большое значение имеет дифференциальный диагноз между полиомиелитом и полирадикулоневропатиями различной этиологии. Клиническая картина этого синдрома (его нередко называют синдромом Гийена-Барре либо восходящим параличей Ландри) слагается из двигательных нарушений, изменений в рефлекторной, чувствительной и вегетативной сферах. Развивается заболевание в любое время года через 1-2 недели после какого-либо подъема температуры тела, катаральных явлений, кишечных расстройств или переохлаждений.

Заболевание начинается с жалоб больного на боли в ногах, реже в руках. Маленькие дети отказываются становиться на ноги, ищут щадящее положение. Объективно отмечаются симптомы натяжения, расстройства чувствительности по типу "чулок" и "перчаток".

Парезы и параличи при полирадикулоневропатиях так же, как и при полиомиелите, носят вялый характер, однако они обычно симметричны, диффузны, чаще выражены в дистальных отделах конечностей, тип распространения парезов преимущественно восходящий; интенсивность их большей частью выражена умеренно. Сухожильные рефлексы понижаются или исчезают, брюшные не вызываются только при распространенных параличах мышц туловища и конечностей, может эпизодически нарушаться мочеиспускание, чего не бывает при полиомиелите. Иногда могут появляться легкие, быстро проходящие, пирамидные симптомы, зато поражение черепных нервов явление обычное. Наиболее типичным является симметричное поражение лицевой мускулатуры, затем по частоте вовлечения в патологический процесс идут IX, X, потом III, IV, VI пары, реже VII и XII.

Таблица 5

Схема типов расстройств дыхания

При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают опасные для жизни дыхательные расстройства.

Вегетативные нарушения встречаются у ряда больных в виде цианоза, отека мягких тканей, потливости, похолодания конечностей. Отмечается также нерезкая диффузная атрофия мышц, преимущественно в дистальных отделах конечностей. С первых дней заболевания, чаще на второй неделе в спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, главным образом, за счет значительного повышения содержания белка.

Заболевание отличается благоприятным течением, практически с полным восстановлением утраченных функций, вследствие параличей.

Бульбарные формы полиомиелита, могут быть приняты за дифтерийные невриты, полиневриты, дифтерийный круп и наоборот. Для дифференциальной диагностики имеет значение то обстоятельство, что при дифтерии часто отмечается избирательное поражение волокон языкоглоточного нерва, иногда нарушение аккомодации, что не типично для: полиомиелита. Невритам при дифтерии нередко сопутствует токсический миокардит. Диагноз дифтерии подтверждается высоким титром дифтерийных антитоксинов в сыворотке крови больного.

Наличие мышечной слабости, гипотонии, снижение рефлексов наблюдается при миопатиях, которые развиваются вне связи с инфекционным процессом, без болевого синдрома. При миопатии заболевание прогрессирует в течение длительного времени: появляются "утиная походка", атрофия мышц туловища, плечевого и тазового пояса, снижается тонус и сила мышц, маскообразность лица, псевдогипертрофия мышц голеней.

Для миастении типичны повышенная утомляемость, слабость, "мерцание" парезов - ослабление симптомов в течение дня с последующим их усилением после утомления. Подтверждением диагноза может служить положительная прозериновая проба: после введения прозерина уменьшается или исчезает мышечная слабость.

В исключительно редких случаях вялые параличи могут возникать у детей, вакцинированных живой противополиомиелитной вакциной. Приблизительный риск - I случай паралитической болезни на 2-3 млн. доз вакцины. Заболевание может развиться не только у реципиентов вакцины, но и у лиц, имевших тесный контакт с вакцинированными. Самый большой риск развития параличей бывает после первой дозы оральной противополиомиелитной вакцины.

ВОЗ ввела понятие - вакциноассоциированный полиомиелит. По рекомендации ВОЗ к вакциноассоциированному полиомиелиту относятся случаи, когда:

1) заболевание начинается в сроки от 5-го до 30-го дня после приема живой оральной противополиомиелитной вакцины (для имевших контакт с вакцинированными срок удлиняется до 60 дней);
2)развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности сохраняется более 2-х месяцев;
3) отсутствует прогредиентность болезни;
4) от больного выделяется вакцинальный штамм вируса полиомиелита и в динамике заболевания к нему нарастают титры антител не менее чем в 4 раза.

Если эти условия не имеют места, то заболевание в результате приема оральной противополиомиелитной вакцины регистрируется как вакцинальная реакция. Течение вакциноассоциированного полиомиелита благоприятное.
Харьков - 1993

Учебное пособие составили: к.м.н., доцент К.К. Макаренко (заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ХИУВ), к.м.н. В.А. Мищенко (доцент кафедры детских инфекционных болезней;: ХИУВ, И.Д. Осадчая (детский невропатолог, консультант Харьковской областной детской инфекционной клинической больницы).

Все паралитические деформации подразделяются на две группы: вялые и спастические параличи.

Вялые параличи.

Паралитические деформации вызываются преимущественно в результате Перенесенного полиомиелита. Это инфекционное заболевание, при котором Поражаются передние рога спинного мозга, вызывая при этом явления параличей. Болезнь протекает в несколько стадий.

Лечение больных в остром периоде осуществляется в инфекционных больницах, но обязательно участие ортопедов, которые проводят мероприятия по предупреждению контрактур и деформации опорно-двигательного аппарата.

В разряд этих мероприятий входят правильное положение больного в кровати, использование различных шин из гипса или пластика, гипсовых кроваток и т.д. Эти мероприятия позволяют не допустить тяжелых деформаций, в результате облегчается участь больного и возрастают возможности восстановительного лечения.

Немаловажную роль играют лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортное лечение.

Стадия остаточных явлений сохраняется до конца жизни. Диагностируются необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата: параличи, контрактуры В порочном положении, укорочение конечностей, деформации позвоночника и т.д.

При выявлении такого рода нарушений требуется ортопедический подход к восстановительному лечению, который складывается из двух главных видов воздействия: консервативное и оперативное.

Клиническая характеристика остаточных явлений полиомелита в зависимости от растпространенности и степени поражения ОДА.

Полиомиелит может вызывать выпадение одной мышцы, группы мышц или тотальное поражение, в зависимости от чего развивается клинические проявления возникающих нарушений. Так как чаще всего в последствия полимиелита вовлекаются конечности, т в оценке пораженности, то есть в диагностике болезни учитывается число пораженных конечностей и степень их функциональных нарушений. Возможно поражение только одной конечности – руки или ноги. Это монопорез.

Изменения в пораженных конечностях характеризуется дегенеративными нарушениями, атрофией мышц, выпячиванием области суставов с нарушением их функции и выраженным утончением пораженных конечностей.

В суставах повышенная подвижность из-за нарушения эластичности и последующей растяжимости капсулы сустава, связочного аппарата. При одностороннем поражении возникает укорочение конечности.

При разболтанности мб вывихи. Чаще в плечевом и тазобедренном суставе.

Лечение. Оббьем операции зависит от степени, характера, обьема поражения при остаточных явлениях полиомиелита.

Все оперативные вмешательства делят:

1. операции на мягких тканях – сухожильно-мышечная пластика

2. операции на костях конечностей(артродез), позвоночнике и тд.

Принцип оперативных вмешательств - начинать сверху вниз.

При параличах мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев ксти проводят пересадку сухожилий сгибателей на разгибательную сторону кисти, а разгибателей на на сгибательную. Необходимым условием при планировании операции пересадки мышц является обязательное определение силы мышцы, планируемой к перемещению в новые функциональные условия. Необходимость оценки по 5-бальной шкале обусловлена тем, что при пересадке мышца теряет 1 балл силы.

Операции на костях верхних конечностей. Паралич дельтовидной мышцы приводит к серьезным нарушениям функции руки, а операции на мягких тканях оказываются не всегда эффективными.

Очень эффективной в данной ситуации является операция арродеза(замыкания) плечевого сустава.

Фиксация конечности после операции артродеза проводится циркулярной гипсовой повязкой, металлоконструкциями или компрессионно-дистракционным аппаратом.

Операции при параличах нижних конечностей. Восставновление функции раизгибания голени возможно при пересадке сгибателей голени (задняя группа мышц бедра). При отсутствии функционально пригодных мышц осуществляется операция артродеза коленного сустава.

Операции артродеза очень разнообразны.

Самая первая и очень распространенная - это освобождение суставных поверхностей от гиалинового хряща, их соединяют и накладывают гипсовую повязку. Возможна фиксация с помощью компрессионного аппарата Илизарова.

При наличии противопоказаний к операции используют шинно-гильзовые аппараты, которые удерживают ногу в нужном для функции положении.